藥品質量是否安全，品種是否齊全都是醫生關心的問題。近年來，在有關部門對用藥安全、醫保控費、細菌耐藥等綜合監管愈發嚴格下，醫生用藥也受到了限制，這種限制在今年年底更顯得尤為突出，縱觀之下，我們看到醫生用藥即將面臨5大限制。

　　▍第一：中藥注射劑從醫生常用處方中淡化出來

　　我們知道，2017版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》對26種常見中藥注射劑的使用做了限制，明確二級以下醫院不得使用這些中藥注射劑，下半年起，各地也都紛紛對這一限制政策做了進一步的落實。而以后的醫保目錄修訂也會以此版本為基礎，因為“不讓用”中藥注射劑將不再成為基層醫生的常有藥。

　　至于醫保目錄為什么會對中藥注射劑“下手”？以后是否有緩和余地呢？這絕不單單是是否安全、有效的問題，給大家看一組數據。

　　據近期，第29屆全國醫藥經濟信息發布會獲悉，我國所有中成藥品種中，年銷售量最高的11個品種，全部是中藥注射劑，這里包括大家常用的注射用血塞通、喜炎平、丹紅等。

　　而近年，隨著我國老齡化人口加劇、醫療費用不合理增長等現象，導致醫保壓力山大，所以在中成藥這塊如何分解醫保壓力，中藥注射劑這個安全與療效頗具爭議的品種，必將首當其沖被“彈劾”。

　　就在近日，四川省一所三甲醫院的控費、停藥通知被傳出，通知要求暫停使用輔助用藥、暫停使用除基藥以外的中成藥及其注射液。所以，這絕對不是一個個案的發生，是在醫保控費的大背景下必然產生的結局 ，甚至會產生連鎖效應。

　　總之，未來一段時間時間內，或是長期，中藥注射劑都將不會被醫院首推，中藥注射劑也將會從醫生常用處方中淡化出來。

　　▍第二：抗菌藥物使用受限更加明顯

　　近日，又一省全面停止門診靜脈輸液服務了。

　　11月21日，廣西桂林市衛生計生委印發《關于加強醫療機構靜脈輸液管理的通知》(市衛字〔2017〕21號)，要求從2018年1月1日起，除兒科門診和急診科外，市區、各縣區二級及以上醫療機構(含駐桂、各綜合醫院、專科醫院、民營醫院等)全面停止門診靜脈輸液服務。

　　今年，各地又紛紛對門診開展靜脈輸液服務限制了一番，這其中的原因除了靜脈給藥這種途徑不被推薦，還有另一個重要因素就是門診輸液大部分都是抗菌藥物。

　　早在去年，國家衛計委、國家發改委、教育部等14部門就共同發布《遏制細菌耐藥國家行動計劃》，從國家層面多個領域打出組合拳，遏制細菌耐藥。

　　所以無論是門診停止輸液政策，處方點評監督，還是村衛生室、診所和社區衛生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，要經縣級衛生計生行政部門核準等等，這一系列的地方政策都是迎合頂層大計劃。

　　所以，抗菌藥物注定是今后各地醫療機構重點限制的品種，目前，二級以上醫院對抗菌藥監管更嚴格一些，下一步就是管一管基層了。

　　▍第三：治療骨病類藥物受限

　　我從新醫保目錄西藥部分可以看到，治療骨病的藥物有11個品種，其中全部被限制。

　　而中成藥目錄中仙靈骨葆膠囊、仙靈骨葆片(顆粒)、壯骨止痛膠囊等多類用于治療骨病類藥名也都備注為限制用藥，這樣，對臨床中常見的骨質疏松癥患者用藥，就要求醫生能夠更精準的用藥了。很多無明確診斷的骨病更不能輕易開藥。

　　▍第四：營養液、輔助類藥物被限

　　營養液、輔助用藥，是近年來被限制最嚴格的。這里就不多說了，從各地紛紛出臺的“輔助用藥目錄”就可以看出，只要是控制醫療費用不合理增長，輔助用藥每每都被提及。

　　而就新醫保目錄腫瘤輔助用藥來看，25個品種全部被限制有明確診所指標及癥狀才能使用。

　　▍第五：中藥飲片被限

　　我們知道2017年所有公立醫院都實行了藥品零差價，在藥品上醫院無利潤銷售，但中藥飲片除外，這雖是照顧中醫藥事業的發展，但也使得很多不合理的中醫藥飲片處方，從醫院流出。

　　也有很多明文要求，在規范醫療機構診療行為中，要加大中藥飲片的監管。

　　中藥飲片這個唯一沒有零差價的品種，也必將未來有一段時間內被重點限制的藥品。

　　按照國家要求，2017年公立醫院醫療費用增長幅度控制在10%以下，雖然12月還沒結束，但目前各省已經開始部署控制公立醫院醫療費用不合理增長，如四川、貴州、陜西等，且有的省份在指標上已經明顯超標了。

　　可見，各個醫療機構為了達到指標，都將在政策的倒逼下逐漸減少、或合理使用這五大類藥物。

　　這些用藥限制，對大醫院還好說，但對基層醫療機構來說打擊太大，因為無論是中藥注射液、中藥飲片、抗菌藥物都是基層消耗最大的藥品，藥品受限，而基藥目錄藥品品種又不全，手術又沒能力開展。

　　基層醫院、診所是該考慮一下下一步的定位和發展了。